出品："SELF格致论道讲坛"大众号（ID：SELFtalks）
以下内容为天津医科大学总医院神经外科杨学军讲演实录：
脑肿瘤 扎手难治
人类现已把科学研讨延伸到了浩渺的世界，由于那里很奥妙。其实，咱们人类本身又何曾不是有许多的奥妙还没有被提醒。其间，大脑便是一个最奥妙的器官。
大脑
尽管大脑只占体重的2%-3%，但它耗费了每次心脏搏出血量的20%，是人类最高中枢的器官，支配着咱们的思维和一切的活动。
大略核算一下，脑安排中的神经纤维衔接起来大约可以绕赤道4圈。这么一个杂乱的人类器官，假如发作了疾病，那么确诊和医治也必定是十分困难的。
患有脑癌的大众人物
咱们从一些媒体上或许看到有一些大角色得了脑肿瘤，而且是恶性脑肿瘤。比方前美参议员McCain（约翰·麦凯恩）、前总统拜登的儿子，还有爱德华·肯尼迪（也是美国的前议员）等。
这都是近几年由于脑胶质母细胞瘤（大脑中最恶性的肿瘤）而逝世的一些病患。在咱们身边，或许咱们也听说过或许遇到过这样的患者。
人类的脑胶质瘤是现在人类难治性肿瘤之一。当然脑安排也仍是有良性肿瘤的，良性脑肿瘤有或许治好，即便在极点状况下，咱们也可以尽或许地延伸患者的生命。
五岁患病女人
比方咱们看这样一个患者，她从5岁开端发病，历经咱们医院三代神经外科人的持续尽力，切除了49个肿瘤。
咱们看她的颅骨，有许多的骨瓣一块一块的，实践上这是每次手术的痕迹。所以有时分我讲，她的颅骨反映了咱们神经外科的开颅史。
最早神经外科手术开颅的时分，出于安全的考虑和技能的限制，把骨头去掉今后就不再放回去了；后来，会用丝线把骨头固定回去；再到后来，有衔接设备可以把骨头衔接上去，这个患者后来一向活到了60岁。
从方才的叙述中咱们可以知道，脑肿瘤中有良性肿瘤和恶性肿瘤。另一方面，有脑子本身长的肿瘤，其实咱们大脑发作更多的肿瘤是来自于颅外其他肿瘤的“犯上”。
它的发病率远远高于脑安排本身长的肿瘤。脑肿瘤中有一种被称为脑搬运瘤，而颅内脑搬运肿瘤有一半来自于肺癌，这是一个很高的份额。
脑肿瘤中按病种和亚型来分有近200种，最难治的便是脑胶质母细胞瘤，这是一种最恶性的肿瘤。
咱们会问，已然恶性肿瘤成长快，特别长在这么一个特别的器官里，它严重影响咱们的身体功用，还或许致残，手术也很难做，放疗和化疗也不能终究操控它，有没有什么办法可以尽早地发现脑肿瘤呢？
不知道在座有没有人看过《基督山伯爵》，这是大仲马写的一本书，描绘了许多神经科的患者。
这本书写于19世纪中叶，反映的是法国大革命时拿破仑百日王朝的事。主人公邓蒂斯是当地的一个水手，他受船长之托给拿破仑党人送了一封信，成果惨遭栽赃，被关到了孤岛上的监狱里。
其时他有一个狱友是神父。神父一向想越狱，所以他就挖通道，成果把通道挖到了邓蒂斯的牢房里。因而，每天晚上两个人会一同谈天。
这本小说完整地记载了一个脑肿瘤患者的病史。这个神父常常头疼，有的时分还抽疯，抽疯今后会从墙缝里拿出悄悄藏起来的一个小瓶，喝了瓶里的药水今后，抽搐就能止住。
有一次抽疯完今后，神父的肢体不能活动了，之后逝世，正由于这样，邓蒂斯才有时机进入裹尸袋里逃脱。而神父之所以挖错通道的方向，或许便是脑肿瘤的方向妨碍所导致的。
脑肿瘤还会导致核算妨碍，有些患者算术不行了便是显着的体现。好在神父没有回忆妨碍，不然他告知邓蒂斯的这个藏宝的隐秘，很或许是肿瘤导致而虚拟出来的。
正是由于神父没有回忆妨碍，这个藏宝的隐秘才是千真万确的，邓蒂斯因而才得以找到瑰宝，持续回报与复仇、惩恶与扬善。
一个恢宏的著作之所以有生命力，不但描绘大时代，一起它也会记载一些日子中其时不能认知的点滴小事。
咱们知道了脑肿瘤或许呈现哪些症状，那么怎样进行医治呢？我想咱们都能说出肿瘤医治的办法，无非便是手术、放疗、化疗。
现在大众知晓率很高的是靶向医治。可是现在，首要的脑肿瘤医治办法依然限制在前三项，我会一一道来为什么脑肿瘤这么难医治。
开端神经外科医师测验用手术的办法医治大脑里的恶性肿瘤，后来发现咱们做完手术今后，患者只能保持几个月，很快肿瘤就复发了。
在20世纪80年代的时分，咱们开端运用放疗和化疗，这种放疗和化疗的手法仅仅把患者的总生计期又多延伸了三四个月，所以到这个时期，患者的中位生计期没有超越一年。
直到2005年呈现了新式的化疗药物——替莫唑胺，这一状况才发作显着改动。
到后来靶向医治开端鼓起乃至构成巨大工业的时分，咱们在神经外科肿瘤范畴也尽量测验，可是许多的药物纷繁折戟在一期和二期的临床实验，只要一个药物牵强闯过三期临床，便是贝伐单抗。
这个药物是肿瘤的抗血管生成按捺药物，可是医医治效适当有限。
2015年又有一个新的疗法呈现了，便是肿瘤电场医治。在既往手术、放、化疗（替莫唑胺）医治的根底上，又客观地延伸了患者的总生计期，后边我会介绍这种新的脑肿瘤诊治办法。
所以长期以来，咱们在脑肿瘤的医治上一向采纳的办法便是外科手术、放疗、化疗，这些听起来比较传统的手法。
神经外科医师：“刀尖上跳舞”的“拆弹专家”
长期以来一向运用这些传统的手法并不是由于神经外科满足于现在脑肿瘤医治的作用，也并不是由于咱们不行尽力、不去测验新的办法，由于在大脑这个器官医治肿瘤的确是适当困难的。
首先说手术，有人把神经外科的手术比作是“刀尖上的舞蹈”，由于工作的原因，或许咱们是仅有一个答应在人活着的时分翻开大脑、触摸大脑的工作。
不知道在座的有没有人有好奇心想做这件事，假如你想做这件事，那么从现在开端尽力成为神经外科大夫，不然你的主意就有违法倾向。
现代技能为手术供给了很大协助
做手术时，现代技能给咱们供给了很大的协助，单纯凭个人的阅历，比方我从业30年了，30年的阅历堆集使我的确在技能上比年青医师老练许多，但在做脑肿瘤手术的时分，特别是做恶性脑肿瘤手术的时分，依然感到十分扎手。
恶性脑肿瘤是充满浸润性成长的，构成了肿瘤块，肿瘤的触角和肿瘤细胞现已跑到了离肿瘤以远的部位，乃至跑到了大脑半球的对侧，有的还延伸到了脑干。
以往在脑肿瘤、神经外科范畴有许多的手术禁区，但现在由于科学的开展，手术禁区根本都被打破了。
现在没有手术禁区，但并不等于咱们对大脑可以无限制、没有控制地切开，由于它究竟保持着重要的神经功用。
切除脑肿瘤的时分有个重要的准则叫作“最大极限地安全切除”。什么叫“最大”？
便是尽或许地切除，但限制是必定不要影响咱们重要的神经功用。
怎样维护神经功用？要靠一些技能手法，比方说在术中核磁的手术室里做手术，周围便是一个核磁手术间，咱们在手术进程中，假如片面阅历不能判别肿瘤切除程度的时分，立刻做核磁共振。
手术之前除了要知道肿瘤的方位外，还要知道周围重要的功用区在哪里、传导束在哪里、肿瘤所毗连的重要结构是什么，这些都在手术规划之中。
在手术切开进程中还可以有导航的引导、B超的引导、术中核磁的引导。咱们可以看到右手边第二张图是咱们翻开的大脑，实践上大脑并不奥妙，有的人吃火锅或许都见过脑子。
大脑有些像豆腐相同的东西，用肉眼分辩不出功用区，也分辩不出神经纤维。
所以咱们想到运用增强实践的做法，把功用区以色彩投影的办法投影在脑皮层上，咱们再去切肿瘤，切的进程中会时刻用皮层跟皮层下电生理监测来发现重要的脑功用区。
咱们也听说过，咱们做手术时会有唤醒手术。我从前给一个患者做手术，这个患者是外语学院结业的英文导游，他对言语的要求十分严厉。
咱们做手术除了要维护他的中文言语才能，还要维护他的英文言语才能，而这两个言语区在大脑里不是一个部位的，所以咱们在唤醒手术的时分要维护他这两个功用区，手术完今后，他还可以顺顺当当地做一个优异的导游。
咱们有的时分在术前会跟患者讲，恶性脑肿瘤咱们需求向它低一允许。怎样低一允许？
手术切除肿瘤后或许会有一些神经功用的残疾，但这些神经功用的残疾争夺让它在短时刻内康复，或许需求几天，也或许需求一个月，也或许需求两三个月，可是总会逐渐康复，大都患者是可以承受这个理念的。
除此之外，从专业的视点咱们仍是想讨论，由于脑安排有很大的神经功用的“冗余”，这种“冗余”给神经功用重塑带来了无限的或许。
咱们也在研讨，假如脑肿瘤切除今后有些神经功用缺点，怎样从头诱导神经通路的重建和神经网络的重建。这种状况在实验水平现已做到了，等待将来这种手法可以逐渐过渡到临床的诊治之中。
大脑的化疗为什么难
提到化疗，化疗为什么难？由于大脑是一个重要的器官，它自己具有一个天然的屏障，这种屏障咱们叫作血脑屏障。
血液中的许多物质不可以自由地进到大脑里去，这实践上是大脑的自我维护机制。
由于大脑实在是太重要了，一些有神经损害的东西假如进到大脑里的话，对生命和神经功用影响实在是太大了。
这一起给咱们的脑肿瘤医治带来了不方便之处，由于有些化疗药物的分子太大，进入不到大脑里；有些毒性太大，在损害脑肿瘤的一起自己也损兵折将，所以也是不可以的。
这样一来，咱们在颅外肿瘤化疗药物中可供颅内肿瘤医治的药物就十分少了，更何况这些化疗药物运用一段时刻今后还有或许呈现耐药。
现在替莫唑胺之所以在脑肿瘤医治中广泛运用，便是由于它在一切的药物里进入大脑后的才能体现是最好的；运用今后，患者的耐受性也是最好的。
可是这种化疗药物也并不可以治好脑肿瘤。放疗可不可以？咱们都知道脑安排是个特别的器官，它对放疗的耐受性和肿瘤的放疗医治剂量是十分挨近的，所以咱们不能无限地进步对肿瘤的医治剂量，由于那样会构成脑安排的坏死，所以放疗在脑肿瘤的施行上也受到了很大的限制。
医医治效
现在咱们经过手术、放疗、化疗对脑肿瘤，特别是胶质母细胞瘤（最恶性肿瘤）的医医治效怎样样？患者的五年生计率是4.7%，换句话说，5%左右。
不同的计算或许在起伏上略有起浮，可是总的来说作用缺乏肺癌的三分之一。所以咱们说脑胶质母细胞瘤是人类难治性的肿瘤，尽管发作在小的器官——大脑只占全身体重的3%～4%，但一旦得上，是严重威胁人类生命的一种疾病。
恶性脑胶质瘤靶向医治的窘境与期望
在脑肿瘤里，颅外肿瘤运用的靶向医治药物，许多都在脑肿瘤里做过临床实验，可是一二期绝大大都都通不过，三期实验也纷繁折戟。
Avastin（贝伐单抗）牵强闯过了三期实验，但它终究的成果是什么？它对复发的患者有必定的医治作用，关于新确诊的脑胶质母细胞瘤患者的医治作用欠好，由于它仅能延伸无开展生计期。
什么叫无开展生计期？经过印象学来监测肿瘤的巨细，看它在这种药物的医治状况下多长时刻不开展，不开展当然或许是衰退、安稳、部分减低，但总的来说这叫无开展。
另一个目标是延伸总生计期，贝伐单抗单单在延伸总生计期上没有作为，由于咱们医治肿瘤的终极目标是延伸患者的生计期乃至治好，可是它依然做不到。
脑肿瘤这么难治，那跟其他疾病相同，它必定会成为伪科学的“盛宴”，各种伪科学的医治手法必定会粉墨登场。
关于一个难治性肿瘤，阅历了手术、放疗、化疗后又复发了，医学可用的手法就不多了，或许医师给你的主张便是支撑医治、弛缓医疗等手法。
这个时分患者和患者家族有或许就从网络找答案了，网页中正规的医治还未必在第一页呈现，他们就找到了一些广告性的、借用许多先进科学概念的“疗法”。
患者也或许去医治了，测验了所谓的细胞医治、电疗等等。这些伪科学给患者的医治带来了曲折，耗费了很多的金钱，其实无异于谋财害命。
我方才提到了肿瘤电场医治，咱们听着不生疏，中学物理课咱们就触摸过电场的概念，所以咱们会想，这是不是和家里老太太花几万块钱买的电疗仪作用差不多？
或许仅仅简略的电疗的东西，说起来什么都治，实践上用完今后仅仅心思感触还不错，真实实践作用未必如咱们所期。
实践上，肿瘤电场医治的思路有点像手术、化疗和放疗。医治肿瘤的时分并不着重多么精准，方才讲的靶向医治是针对肿瘤发作开展要害的分子来进行进犯，可是一是简单打禁绝，二是简单脱靶。
肿瘤电场医治是经过对肿瘤施加电场来按捺肿瘤的有丝分裂，肿瘤细胞的有丝分裂是一切肿瘤增殖所有必要阅历的生物学进程。
给肿瘤施加电场后，可以按捺细胞的有丝分裂。肿瘤细胞的有丝分裂要把仿制构成的别的一套染色体一分为二,分到两个细胞中去，而肿瘤电场医治便是在这个环节按捺肿瘤细胞不能进行有丝分裂，经过这种办法能按捺肿瘤的成长。
当然在这种进程中，细胞的结构和形状会发作改动，有些肿瘤细胞也会凋亡。
咱们会问这种办法会不会按捺正常细胞的有丝分裂？研讨现已告知咱们，按捺正常细胞有丝分裂的频率跟电场按捺肿瘤细胞有丝分裂的频率是不相同的。
比方说小肠上皮细胞是可以增殖的，按捺它需求50kHz的频率，而咱们想按捺脑肿瘤细胞需求200kHz的频率。由于频率不同，所以对正常细胞没有副作用。
把肿瘤电场医治施与脑胶质母细胞瘤患者今后，临床实验告知咱们到达了什么样的作用：本来大约20个人里有1个人能活过5年，现在7个人里或许有1个人活过5年。
假如电场医治融入个人的日子，天天戴着它，假如每天均匀佩带时刻超越22小时的话，5年生计率可以到达30%，3个患者中或许就有1个患者可以到达5年生计这样脑肿瘤必定会从人类难治性脑肿瘤中被开除，会成为咱们人类的福音。
鉴定一种医治办法是否有用，必定要看客观有用率，不能看患者的本身感触：一个是无开展生计期，一个是总生计期，而且必定是大宗病例多个中心随机对照的研讨，肿瘤电场医治做到了。
所以在专业范畴，肿瘤电场医治临床实验所取得的依据级别是一类依据。正由于是一类依据，美国FDA、NCCN攻略以及我国国家卫健委2018年12月发布的《脑胶质瘤医治规范》中，都把肿瘤电场医治作为新发胶质母细胞瘤的一级医治依据进行引荐。
方才说了这么多的医治办法，假如得了脑肿瘤今后，你可以到正规医院得到正规的确诊，不走弯路的话，事实上有些患者彻底可以活到5年。像方才所说的这个患者，到现在为止现已存活了8年的时刻，而且现在肿瘤依然没有复发。
经过这张图片着重的是在根底规范医治阶段必定不要走弯路。咱们在门诊也遇到过有些患者的医治节奏现已彻底紊乱了，彻底没有依照规范规范化医治的诊治过程去医治。
只要阅历了规范的医治，再有新的肿瘤医治手法，才有或许让更多的患者完成5年存活，才有或许让更多的患者完成肿瘤的治好。
医学是一种不确定的科学，也是一种或许性的艺术。作为医学从业者，我从来不敢说“消除人类疾病”这句话。
但就一个个别和一种疾病来说，是有或许治好它的，有或许把它的作用进步到更好的。
所以，面临脑肿瘤，咱们承受正规的诊治，咱们也会以一个多学科协作团队共同尽力的方式为咱们服务，尽力地为患者争夺治好，尽力地为患者减轻病痛，永远地陪伴在患者的身边。
看护人类的脑健康，神经外科大夫不会缺席！
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