胸痛是临床常见的症状，主要由胸部疾病所造成的，胸痛的程度因个别痛阈的差异而不同。各种化学、物理要素及影响因子均可影响胸部的感觉神经纤维发生痛觉激动，传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联络，故来自内脏的感觉激动可直接激起脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称为放射痛。
中医称为胸痹，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，即为真心痛（心肌梗死）。常见危及生命的胸痛包含：不稳定型心疼痛、急性ST段举高型心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。其辨别关键如下：
01
胸痛症状
1. 部位
（1）不稳定型心疼痛：胸骨后及心前区，边界不清，常伴左肩背部及左上肢放射痛。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：胸骨后及心前区，边界不清，可放射至左肩背部及左上肢，也可放射至下颌部及上腹部。
（3）肺动脉栓塞：一侧胸痛。
（4）主动脉夹层：初为上胸背部痛苦，可逐步“搬运”至下胸部及腹部（主动脉夹层好发部位为主动脉弓，可逐步向下撕裂至胸腹主动脉）。
（5）张力性气胸：一侧胸痛。
2. 性质
（1）不稳定型心疼痛：闷痛，紧缩性、压榨样。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：闷痛，压榨样、频死感。
（3）肺动脉栓塞：活动后胸闷，可有胸膜炎性胸痛（随呼吸加剧）。
（4）主动脉夹层：尖利痛，撕裂样、刀割样。
（5）张力性气胸：尖利痛，针刺样、刀割样。
3. 诱因
（1）不稳定型心疼痛：膂力活动、心情激动、饱食、冰冷，歇息时也可发生。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：多不显着，常发生于安静时。
（3）肺动脉栓塞：多有长时间卧床、久坐（经济舱）及下肢深静脉血栓构成病史，忽然活动后呈现。
（4）主动脉夹层：持重物、外力冲击（方向盘致外伤性夹层）。
（5）张力性气胸：持重物、屏息、剧烈运动。
4. 继续时间
（1）不稳定型心疼痛：5-10分钟，很少超越半小时。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：一般超越半小时，可继续数小时、数天。
（3）肺动脉栓塞：继续性。
（4）主动脉夹层：继续性，一开始即达顶峰。
（5）张力性气胸：胸痛继续时间短，进行性加剧的呼吸困难。
5. 缓解方法
（1）不稳定型心疼痛：舌下含化硝酸酯类药物几分钟可缓解。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：舌下含化硝酸酯类药物效果差或无效。
（3）肺动脉栓塞：硝酸酯类药物无效，血压低时慎用。
（4）主动脉夹层：硝酸酯类药物无效，降压（缩短压
（5）张力性气胸：硝酸酯类药物无效，咳嗽、用力呼吸可加剧。用大号针头在锁骨中线第2肋间穿刺放气可减轻。
02
病史、其他症状、体征
1、不稳定型心疼痛：多见于中老年，心率增快、血压升高、可出汗，可闻及奔马律及心尖部缩短期杂音。
2、急性ST段举高型心肌梗死：多见于中老年，发热、心尖区榜首心音削弱，心包摩擦音，心脏杂音，汗流浃背，心律失常、低血压、休克、心力衰竭、肺水肿。
3、肺动脉栓塞：呼吸困难、咳嗽、咯血、低血压、昏厥、发绀、肺部干湿啰音、有下肢深静脉血栓者患肢肿胀、痛苦。活动的其时呼吸困难显着，平卧歇息后减轻。
4、主动脉夹层：多有长时间未操控的高血压病史。双上肢血压相差较大（正常5-10mmHg）或上下肢血压相差较大（正常下肢高于上肢20-40mmHg）。累及一侧颈动脉，可呈现相似脑血管意外症状。
5、张力性气胸：多见于青壮年，可有肺大疱病史，进行性加剧的呼吸困难、安坐呼吸，紫绀、烦躁不安、乃至昏倒。伤侧胸廓丰满、肋空隙增宽、呼吸动度减低。
03
辅佐查看
1.心电图：
（1）不稳定型心疼痛：一过性ST段举高或压低、T波倒置，可有假性正常化。变异型心疼痛发生时ST段弓背样举高，缓解后下降至基线水平。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：相邻2个及以上导联ST段弓背样举高，伴动态演化。
（3）肺动脉栓塞：窦性心动过速，SIQIIITIII（I导联S波加深，III导联呈现Q/q涉及T波倒置），肺型P波，右束支传导阻滞，电轴右偏。
（4）主动脉夹层：累及冠状动脉开口，可呈现相似急性心肌梗死心电图体现。
（5）张力性气胸：多正常。
2.心肌酶、肌钙蛋白：
（1）不稳定型心疼痛：多正常，或细微增高。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：显着增高，超越正常值上限2倍，且有动态改变。
（3）肺动脉栓塞：多正常。
（4）主动脉夹层：多正常，也可增高。
（5）张力性气胸：多正常。
3.其他实验室查看：
（1）不稳定型心疼痛：多正常。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：血白细胞添加，血沉增快。
（3）肺动脉栓塞：D-二聚体增高， >500ug/L，血气剖析示低氧低碳酸血症。
（4）主动脉夹层：D-二聚体可增高。
（5）张力性气胸：血气剖析示低氧血症。
4.CT：
（1）不稳定型心疼痛：冠脉CTA示冠脉狭隘≥50%。
（2）急性ST段举高型心肌梗死：冠脉CTA示冠脉100%阻塞或99%次全阻塞。
（3）肺动脉栓塞：CTA：肺动脉内低密度充盈残缺，肺野楔形密度增高影。
（4）主动脉夹层：主动脉增宽，内膜片内移。CTA可见主动脉内膜撕裂，特征性的“真假腔”体现。
（5）张力性气胸：胸膜腔很多积气、气管和心影移向健侧。
总结
总归，临床上遇见急性胸痛的患者，需求具体地问询病史、标准的体格查看，有必要的辅佐查看（心电图、肌钙蛋白）及特别的辅佐查看（胸痛三联CTA），用“一元论”思想确认最或许的确诊。
比方：
一侧下肢肿胀或长时间卧床的患者，下床后忽然呈现胸痛、胸闷，活动时显着，歇息后可减轻，置疑肺动脉栓塞。
长时间未操控的高血压患者，用力后呈现胸痛，可自胸背部向腰腹部“搬运”，双上肢血压差>20mmHg或下肢血压与上肢血压之差
既往有心疼痛病史，忽然胸痛加剧，呈继续性，汗流浃背，不能平卧，口吐粉红色泡沫痰，考虑急性心肌梗死。
青少年，一侧胸痛后呈现逐步加剧的呼吸困难，胸廓丰满，考虑气胸。
心电图是有必要的辅佐查看，要求18导联，在触摸患者后10分钟内完结，若有典型的心肌梗死体现，可确诊，若大致正常，需10-30分钟后复查心电图，比较有无动态演化，若无动态演化，可开始扫除急性心肌梗死。
D-二聚体显着增高，高度置疑肺动脉栓塞。
胸痛三联可辨别确诊急性心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层。
作者简介
路新磊
文登整骨烟台医院
主治医生，硕士研究生
2008-2011年就读于辽宁医学院，师从全国闻名心血管病专家我国人民解放军北部战区总医院（原沈阳军区总医院）韩雅玲院士。
对心血管内科各种常见病和疑问危殆重症患者的救治有丰厚的临床经验，特别拿手冠心病的介入医治，2014-2015年在我国人民解放军北部战区总医院（原沈阳军区总医院）心脏介入中心进修学习1年，完结全国冠心病介入训练（第十期），并获得资格证书。可以娴熟完结冠状动脉造影及杂乱病变支架置入术，成功救治各种急危重症患者，2015年被我国医生协会冠脉介入作业委员会聘为“优秀青年介入医生”。
近年来宣布论文10余篇，其间SCI录入1篇，发明专利1项，主编心血管作品1部。
本文首发|哈特瑞姆心脏之声
本文作者|路新磊
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